Request co-payment counter

A co-payment counter is an overview of your own share and the co-payment that you have paid for medical care per calendar year. If you exceed a certain ceiling, you may receive additional reimbursements or benefits from some agencies. CM maintains a co-payment counter in the context of the maximum invoice per family and per member.

Maximum invoice

Child co-payment

Complete the form below to request your co-payment counter .

Voornaam

Familienaam

Rijksregisternummer

E-mailadres

Telefoon/gsm

Land

Postcode

Voor wie vraag je de remgeldteller aan?

voor mezelf

voor mezelf en voor mijn gezin

Geef de namen op van de gezinsleden voor wie je ook de remgeldteller wenst.

Kalenderjaar waarvoor je de remgeldteller aanvraagt

Voeg eventueel een bijlage toe

One file only. 10 MB limit. Allowed types: pdf, gif, jpg, jpeg, png.