Forfaits chronisch zieken
Chronisch zieken worden vaak geconfronteerd met hoge uitgaven voor zorg- en hulpverlening.
Ondanks de ziekteverzekering, moeten ze nog heel wat kosten zelf dragen. Daarom werden stapsgewijs diverse forfaitaire vergoedingen ingevoerd, die chronisch zieken kunnen combineren.
Forfait palliatieve zorg
Het forfait palliatieve zorg is een terugbetaling in de kosten voor medicatie, verzorgings- en hulpmiddelen, die vereist zijn voor de thuisverzorging van palliatieve patiënten.
Het forfait bedraagt in 2024 801,23 euro en wordt voor één maand toegekend. Indien de patiënt na afloop ervan verder aan de voorwaarden voldoet, kan het forfait nog een tweede maal worden uitbetaald.
Patiënten die in aanmerking komen voor het palliatief forfait hebben ook recht op de volledige terugbetaling van het remgeld voor huisbezoeken door de huisarts, de kinesist en de thuisverpleegkundige.
Palliatieve patiënten
- lijdt aan een onomkeerbare aandoening;
- die ongunstig evolueert, met een ernstige algemene verslechtering van zijn fysieke/psychische toestand;
- bij wie therapieën en revalidatie geen invloed meer hebben op de ongunstige evolutie;
- bij wie de prognose slecht is en het overlijden op relatief korte termijn verwacht wordt (levensverwachting meer dan 24 uur en minder dan drie maanden);
- met nood aan ernstige fysieke, psychische en sociale ondersteuning die een belangrijke tijdsintensieve en volgehouden inzet vergen; zo nodig moet men hiervoor een beroep doen op meer gespecialiseerde hulpverleners en op aangepaste middelen.
Wat zijn de voorwaarden?
Palliatieve patiënten die thuis verzorgd worden en de intentie hebben om tijdens de terminale fase thuis te blijven, maken aanspraak op het forfait.
Bovendien moet de patiënt voldoen aan twee van onderstaande voorwaarden.
Deze ondersteuning kan worden verleend door:
- personen uit de directe omgeving;
- mantelzorgers;
vrijwilligers, bijgeschoold door erkende instanties; - gezinshulp;
- personen die palliatief verlof hebben aangevraagd.
Minstens twee van onderstaande vormen van ondersteuning moeten aanwezig zijn:
- specifieke palliatieve medicatie;
- verzorgingsmateriaal;
- hulpmiddelen; - een spuitaandrijver;
- pijnpomp;
- dagelijkse psychosociale bijstand voor het gezin.
De patiënt moet op basis van de KATZ-schaal tenminste afhankelijk zijn:
- om zich te wassen en te kleden;
- om zich te verplaatsen en naar het toilet te gaan;
- wegens incontinentie en/of om te eten.
Wat is de procedure?
- De huisarts stuurt een standaardformulier naar de adviserend arts (CM moet het formulier ontvangen voor de datum van overlijden).
- CM betaalt onmiddellijk na de kennisgeving aan de adviserend geneesheer.
Belangrijk:
- Het forfait kan nog een tweede maand worden toegekend indien de patiënt na afloop van de eerste dertig dagen verder aan de voorwaarden voldoet.
- Het bedrag blijft integraal verworven, ook als de patiënt binnen de dertig dagen overlijdt.
- De terugbetaling kan worden gecombineerd met de eenmalige forfaitaire vergoeding die een multidisciplinaire begeleidingsequipe voor palliatieve verzorging vanuit de ziekteverzekering kan ontvangen.
Bovendien moet een patiënt die recht heeft op het palliatief forfait geen remgeld betalen voor huisbezoeken van de huisarts en verstrekkingen van kinesisten en thuisverpleegkundigen. - Er is geen recht op het palliatief forfait bij opname in een:
- algemeen of psychiatrisch ziekenhuis;
- rust- en verzorgingstehuis (RVT);
- rustoord voor bejaarden (ROB);
- psychiatrisch verzorgingstehuis (PVT);
- initiatief voor beschut wonen of bepaalde revalidatiecentra.
Incontinentieforfait
Het incontinentieforfait is een jaarlijkse terugbetaling in de kosten voor incontinentiemateriaal van zwaar zorgbehoevenden.
In 2024 bedraagt het forfait 610,53 euro. Het bedrag is gekoppeld aan de gezondheidsindex en wordt jaarlijks op 1 januari aangepast.
Alvorens de betaling opnieuw te verkrijgen, moeten er minstens twaalf maanden verstreken zijn sinds de vorige beslissing tot toekenning.
Wat zijn de voorwaarden?
Het forfait wordt uitbetaald aan zwaar zorgbehoevenden die aan drie voorwaarden voldoen.
- Recht hebben op het forfait B of C in de thuisverpleging, gedurende minstens vier van de laatste twaalf maanden.
Het volstaat dat de adviserend arts op basis van de score op de KATZ-schaal akkoord gaat met het aanrekenen van het forfait B of C. Het effectief beroep doen op thuisverpleging is geen vereiste.
Voor de berekening van de vier maanden worden de periodes met recht op het forfait B en deze met recht op het forfait C samengevoegd. De vier maanden moeten ook niet noodzakelijk een aaneengesloten periode vormen. - Op de KATZ-schaal een score 3 of 4 hebben voor het criterium 'Incontinentie'.
Dit betekent concreet dat de persoon incontinent is voor urine en/of stoelgang. - Op de laatste dag van de referteperiode van twaalf maanden in leven zijn.
Wat is de procedure?
- Het incontinentieforfait wordt door CM automatisch uitbetaald, maar enkel aan de leden waarvan het weet dat ze aan de voorwaarden voldoen.
- Heel wat personen met incontinentie worden thuis door mantelzorgers verzorgd, zonder dat er een verpleegkundige aan huis komt. Om aanspraak te maken op het incontinentieforfait, is het belangrijk hun gegevens door te geven aan CM.
- De aanvraag moet jaarlijks herhaald worden.
Belangrijk:
Een rechthebbende mag de laatste dag van de periode van vier maanden niet verblijven in een verzorgingsinrichting waarvoor de ziekteverzekering een terugbetaling voorziet.
Men heeft dus geen recht op het incontinentieforfait bij opname in een:
- algemeen of psychiatrisch ziekenhuis;
- rust- en verzorgingstehuis (RVT);
- rustoord voor bejaarden (ROB);
- psychiatrisch verzorgingstehuis (PVT);
- initiatief voor beschut wonen of bepaalde revalidatiecentra.
De opname in een instelling van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap vormt daarentegen geen probleem.
PVS-forfait
Het PVS-forfait zorgt voor een terugbetaling van de kosten voor medicatie, verzorgings- en hulpmiddelen die nodig zijn voor de thuisverzorging van PVS-patiënten
Het forfait bedraagt in 2023 maximaal 9.623,36 euro per jaar. Het bedrag is gekoppeld aan de gezondheidsindex en wordt jaarlijks op 1 januari aangepast.
De betaling gebeurt door CM:
- voor de maand van terugkeer naar huis en de vijf daaropvolgende maanden, betaalt het de helft aan de patiënt;
- nadien betaalt het maandelijks een bedrag dat overeenstemt met 1/12 van de jaarlijkse terugbetaling.
Wat zijn de voorwaarden?
Patiënten in coma die thuis of in een centrum voor dagverzorging (CDV) verzorgd (zullen) worden, hebben recht op het PVS-forfait.
Deze patiënten hebben een ernstige hersenbeschadiging opgelopen (na schedeltrauma, hartstilstand, aderbloeding ...) waardoor zij in een coma verzeilden en waarbij de ontwaaktechnieken de toestand niet konden verbeteren. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen twee situaties:
Een PVS-patiënt:
- vertoont geen enkele vorm van bewustzijn van zichzelf of de omgeving en is niet in staat met anderen te communiceren;
- geeft geen enkele zinnige reactie op stimulatie van het gezichtsvermogen, het gehoor, de tastzin of pijnprikkels;
- geeft geen enkel teken van welke vorm van communicatie dan ook, noch wat het verstaan, noch wat het zich uitdrukken betreft; vertoont geen emotionele reactie wanneer hij of zij wordt aangesproken;
- kan soms spontaan de ogen openen, oogbewegingen maken, zonder daarom personen of voorwerpen met de ogen te volgen;
- kan een slaap-waakritme hebben en ontwaakt dus mogelijkerwijs met tussenpozen (zonder bij bewustzijn te komen);
basisfuncties (ademhaling, temperatuurregeling ...) zijn nog voldoende werkzaam om te kunnen overleven met medische en verpleegkundige verzorging; - is incontinent voor urine en stoelgang;
- vertoont tamelijk intacte schedel- en ruggenmergreflexen.
MRS verschilt van PVS omdat de patiënt zich in een bepaald opzicht van zichzelf en de omgeving bewust is.
Soms is de patiënt in staat een gerichte beweging te maken, te reageren op bepaalde prikkels door te huilen of te lachen, met ja of nee te antwoorden via bewegingen of articulatie. De blijvende aanwezigheid van een van die tekens volstaat om de patiënt als MRS te categoriseren. De afhankelijkheid blijft echter wel totaal.
De verstandelijke vermogens kunnen niet echt worden onderzocht en zowel de waarneming als de bewegingen zijn zeer zwaar verstoord.
MRS-patiënten worden in principe eerst behandeld in een deskundige voorziening. Nadien wordt gezocht naar een mogelijkheid voor langdurige verzorging. Vaak is dit in een RVT, soms is er een terugkeer naar de thuisomgeving.
Wat is de procedure?
- De verantwoordelijke arts van een erkend deskundig ziekenhuiscentrum stuurt een standaardformulier naar de adviserend geneesheer van CM. Hierop wordt bevestigd dat de patiënt aan de voorwaarden voldoet (er is een limitatieve lijst van erkende ziekenhuiscentra).
- Een kopie van dit formulier wordt aan de huisarts bezorgd.
Deze medische kennisgeving kan worden ingediend ten vroegste een maand voordat de patiënt naar huis terugkeert en uiterlijk voor het einde van de vijfde maand na de maand van terugkeer.
Belangrijk:
- Het forfait is niet langer verschuldigd vanaf de tweede volledige kalendermaand waarin betrokkene ononderbroken verblijft in een ziekenhuis (of gelijkwaardig), ROB, RVT of PVT.
- Het forfait wordt niet betaald bij opname in een:
- algemeen of psychiatrisch ziekenhuis;
- rust- en verzorgingstehuis (RVT);
- rustoord voor bejaarden (ROB);
- psychiatrisch verzorgingstehuis (PVT);
- initiatief voor beschut wonen of bepaalde revalidatiecentra;
- instelling van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap zijn uitgesloten.
- Patiënten die recht hebben op het PVS-forfait, hebben ook recht op multidisciplinair overleg via de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging (GDT's), voor het opstellen van een zorgplan in het kader van de terugkeer naar en de handhaving in de thuisomgeving. Hiervoor is viermaal per jaar een forfait voorzien om de deelnemers aan het overleg te vergoeden.
Zorgforfait
Het zorgforfait is een jaarlijkse terugbetaling voor chronisch zieken die omwille van hun ziekte sterk afhankelijk zijn van anderen en hierdoor hoge uitgaven hebben voor gezondheidszorg.
Het bedrag is gekoppeld aan de gezondheidsindex en wordt jaarlijks op 1 januari aangepast. Het jaarbedrag varieert naargelang de mate van verlies aan zelfredzaamheid en bedraagt in 2023:
- 350,35 euro;
- 525,56 euro;
- 700,73 euro.
Wat zijn de voorwaarden?
Om recht te hebben op het zorgforfait moeten chronisch zieken aan twee voorwaarden voldoen:
Als bijkomende voorwaarde geldt dat de chronisch zieke zowel in het betrokken als in het voorafgaande kalenderjaar hoge uitgaven voor gezondheidszorg heeft.
Volgende drempelbedragen zijn van toepassing:
- chronisch zieke zonder recht op de verhoogde tegemoetkoming: 450 euro;
- chronisch zieke met recht op de verhoogde tegemoetkoming: 365 euro.
Als een chronisch zieke tijdens een van beide jaren minstens een dag recht heeft op de verhoogde tegemoetkoming, is voor dat jaar een drempelbedrag van 365 euro van toepassing. Indien hij het andere jaar geen recht heeft op de verhoogde tegemoetkoming, geldt voor dat jaar een plafond van 450 euro.
Het berekenen van het totaalbedrag aan remgeld gebeurt zoals voor de maximumfactuur (MAF). Hierdoor worden een aantal uitgaven niet meegerekend zoals:
- kosten voor opname in een rusthuis of een psychiatrisch verzorgingstehuis (PVT);
- niet-terugbetaalde geneesmiddelen (categorie D);
- persoonlijk aandeel in de ligdagprijs in een psychiatrisch ziekenhuis vanaf de 366ste dag.
In tegenstelling tot de MAF, wordt er enkel rekening gehouden met het remgeld van de chronisch zieke zelf (bij de MAF daarentegen komt het totale remgeld van het gezin in aanmerking).
Het verlies aan zelfredzaamheid wordt vastgesteld aan de hand van een een aantal indicaties. Concreet moet een chronisch zieke zich in het betrokken kalenderjaar in minstens een van onderstaande situaties bevinden.
Voor de terugbetaling van 350,35 euro
Zich in een van de onderstaande situaties bevinden.
- Minstens zes maanden erkend zijn als rechthebbende met een zware aandoening in het kader van kinesitherapie of fysiotherapie
Het verlenen van kinesitherapie- of fysiotherapieverstrekkingen is niet vereist. - In het betrokken of voorafgaande kalenderjaar samen, minstens zesmaal of gedurende minstens 120 dagen opgenomen zijn in een algemeen of psychiatrisch ziekenhuis
Ook daghospitalisaties (bv. voor chemokuren) en de dagen met nierdialyse worden meegerekend. - Voldoen aan de medische voorwaarden die recht geven op bijkomende kinderbijslag voor kinderen met een handicap of ernstige ziekte
Voor de terugbetaling van 525,56 euro
Zich in een van de onderstaande situaties bevinden.
- Voldoen aan de afhankelijkheidsvoorwaarden voor de toekenning van de integratietegemoetkoming voor gehandicapten (minstens 12 punten)
Indien men de tegemoetkoming niet krijgt omwille van de inkomensvoorwaarden, is dat geen hinderpaal. - Voldoen aan de afhankelijkheidsvoorwaarden voor de toekenning van de tegemoetkoming hulp aan bejaarden met een handicap (minstens 12 punten)
- Recht hebben op een terugbetaling voor hulp van derden (mindervaliden)
- Als invalide met gezinslast, recht hebben op een forfaitaire terugbetaling voor hulp van derden
- Als invalide zonder gezinslast, recht hebben op een uitkering als gerechtigde met gezinslast wegens een behoefte aan hulp van derden
Men kan worden gelijkgesteld met een gerechtigde met gezinslast indien men voldoende hoog scoort op de schaal die de mate van behoefte aan hulp van derden meet.
Voor de terugbetaling van 700,73 euro
- Minstens drie maanden recht hebben op het forfait B of C in het kader van de thuisverpleging
Het volstaat dat de adviserend geneesheer van CM op basis van de score op de KATZ-schaal zijn akkoord geeft voor het aanrekenen van het forfait B of C. Het effectief beroep doen op thuisverpleging is geen vereiste.
Wat is de procedure?
- Het zorgforfait wordt automatisch door CM uitbetaald, maar enkel aan de leden waarvan het weet dat ze aan de voorwaarden voldoen.
- Wat betreft de remgeldvoorwaarde stellen zich geen problemen. CM beschikt immers over de nodige gegevens om na te gaan of het grensbedrag bereikt is.
- Van het verlies aan zelfredzaamheid is CM daarentegen niet altijd op de hoogte. Dit is het geval als de zieke aan de voorwaarden voldoet maar er geen prestaties worden geleverd (bv. thuisverpleging) of er geen terugbetaling wordt uitbetaald (bv. integratietegemoetkoming). In deze situaties is het belangrijk dat iemand de nodige stappen zet die CM toelaten om de zieke te detecteren als rechthebbende op het zorgforfait. Dit kan bijvoorbeeld door een aanvraag in te dienen voor een integratietegemoetkoming.
Ga ook naar ...
Informatie voor patiënten:
