Kinesitherapie: zware aandoeningen (E-pathologie)
Voor de behandeling van zware aandoeningen krijgen patiënten meer zittingen terugbetaald en betalen ze minder remgeld.
De zware aandoeningen zijn opgenomen in een limitatieve lijst. Voor de terugbetaling van de behandeling is het akkoord van de adviserend arts vereist. De verstrekkingen staan in art. 7, §1, 2° van de nomenclatuur. De toepassingsregels staan in art. 7, §11 van de nomenclatuur en in het KB van 23-03-1982, art. 7, §3, 2de lid, 3°.
Eerste aanvraag
Bij een eerste aanvraag stuur je volgende documenten naar de adviserend arts:
- de diagnose, bevestigd door een geneesheer-specialist;
- de stoornissen, nauwkeurig beschreven volgens de WGO-ICF:
- omvang van de stoornis;
- reden voor een intensieve en langdurige kinesitherapeutische of fysiotherapeutische behandeling;
- een gedocumenteerd verband tussen de diagnose en de stoornissen waarvoor de terugbetaling wordt gevraagd;
- een verduidelijking van het behandelingsplan en de kinesitherapeutische of fysiotherapeutische technieken waarmee men het beoogde functionele resultaat wil bereiken, dit op basis van een functionele balans;
- voor de behandeling van lymfoedeem: de resultaten van een perimetrie, volumetrie of een lymfoscintigrafie in drie stappen;
- voor de behandeling van structurele anomalie van het locomotorisch stelsel: prevalentie en recente publicaties die de noodzaak aantonen van een intensieve en langdurige kinesitherapeutische of fysiotherapeutische behandeling.
Behalve het eerste document kunnen alle andere worden opgemaakt door de specialist, de huisarts of in overleg tussen beide met de eventuele medewerking van een kinesitherapeut.
Verlenging
Moet het akkoord verlengd worden, dan moet de situatie van de patiënt opnieuw worden aangetoond met een gedetailleerde medische verantwoording van de huisarts of specialist. Die bevat dezelfde elementen als bij een eerste aanvraag, behalve de bevestiging van de diagnose.
Voor lymfoedeem moet worden aangetoond dat de klinische vermindering van het oedeem slechts door kinesitherapeutische of fysiotherapeutische verstrekkingen behouden blijft. Er is geen nieuwe lymfoscintigrafie nodig.
Maximumaantal en nomenclatuur
Een akkoord of verlenging kan voor maximaal drie jaar. Tijdens de looptijd is het aantal zittingen niet beperkt, tenzij de algemene regel van één zitting per dag of zelfs twee onder bepaalde voorwaarden, en behalve voor onderstaande uitzonderingen.
Voorrang van het akkoord zware aandoening
Tijdens de periode van het akkoord moet je alle behandelingen aanrekenen met de verstrekkingscodes voor zware aandoening, behalve voor:
- behandeling palliatieve thuispatiënt;
- perinatale kinesitherapie;
- zitting tijdens daghospitalisatie;
- de tweede zitting per dag omschreven in art. 7, §12 van de nomenclatuur:
- attesteerbaar tijdens de hele duur van bepaalde verblijven in intensieve verzorging, plaatselijke neonatale verzorging, intensieve neonatologie;
- of attesteerbaar maximaal veertien keer gedurende dertig dagen na bepaalde verstrekkingen uit reanimatie of orthopedie bij patiënten die opgenomen zijn of geweest zijn in een ziekenhuis.
Kennisgevingen F-acuut of F-chronisch, of akkoorden voor bijkomende zittingen (courante of F) hebben geen invloed tijdens de looptijd van een akkoord zware aandoening.
Specifieke behandelingen
Persoonlijk aandeel
Er is een vast persoonlijk aandeel voor kinesitherapieverstrekkingen. Meer informatie vind je op de website van het RIZIV.